Plano de saúde é condenado a pagar R$ 18,4 mil a paciente após negar cobertura de tratamento

Uma empresa que fornece plano de saúde foi condenada pela 4ª Vara Cível de Campo Grande a pagar indenização de R$ 18,4 mil a paciente após se negar a cobrir tratamento especializado de paciente com diabetes. O valor foi divido em R$ 3,4 mil por danos materiais e R$ 15 mil por danos morais.

No processo, consta que o paciente tem diabetes e faz uso de insulina todos os dias, além de precisar de medicamentos para controlar a doença. Como consequência da doença, notou que estava com dificuldade para enxergar e então precisou procurar um atendimento médico especializado em oftalmologia.

Nos exames, foi constatado que estava com retinopatia diabética moderada, sendo encaminhado para o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. Posteriormente o tratamento foi negado pela empresa, que alegou não se enquadrar no contrato.

Processo na Justiça

A empresa afirmou no processo que a conduta de negar a cobertura do tratamento foi legal, pois não estava incluído inicialmente no rol dos procedimentos do plano de saúde. Só depois que passou a integrar e a empresa passou a autorizar a realização. Além disso, alegou que o procedimento não era emergencial, não configurando o descumprimento contratual.

Em análise dos autos, o juiz Paulo Afonso de Oliveira considera que o paciente provou a existência de contrato com a empresa e o tratamento alegado nos autos. “Restou devidamente comprovado que o autor possui contrato para cobertura de plano de saúde com a requerida, e que fora receitado pelos médicos que o atenderam o tratamento com retinólogo, o que é admitido inclusive em documento produzido pela requerida”.

“Tabelas e rols com frequência se desatualizam, e não se pode admitir que as operadoras de plano de saúde confiram aos usuários a medicina do passado. Além disso, fornecer tratamento necessário e efetivo ao paciente constitui função contratual do contrato firmado entre as partes, e sua negativa afronta a boa-fé contratual”, ressaltou o juiz sobre o fato do tratamento não constar no rol da ANS.

O magistrado destacou ainda que somente o médico pode definir e prescrever os medicamentos necessários ao paciente, não se admitindo a interferência do plano de saúde nesta questão.

Sobre o pedido de danos morais, o juiz analisou que o autor “é pessoa de poucos recursos, acometido por diversas moléstias, e que o tratamento em questão visava impedir que perdesse o pouco que lhe resta de visão em ambos os olhos. Ademais, precisou socorrer-se de parentes para custear o tratamento, despendendo quantia que, diante do benefício previdenciário que recebe, é demasiadamente alta”.

“Restando caracterizada a conduta indevida da requerida, o nexo causal e os danos sofridos pelo autor, que teve que arcar com tratamento particular custeado por terceiros, é devida indenização por danos morais”, concluiu o magistrado.