O descredenciamento em massa de prestadores de serviço hospitalar gera uma fila de pacientes esperando por atendimento especializado que o plano de saúde cobre. Equivalente à queixa, cerca de 57 operadoras pediram exclusão no rol de atendimentos em Mato Grosso do Sul neste ano.
Conforme a Lei 9656/1998, o descredenciamento de prestadores tem duas regras diferentes na regulação da exclusão em atendimentos. Os prestadores hospitalares podem ser substituídos por outro equivalente, mediante comunicação prévia ao consumidor e à ANS (Agência Nacional dessaúde) com 30 dias de antecedência, garantindo que o cliente esteja ciente da informação. A Lei também permite a exclusão de prestadores hospitalares com redução da rede. Nesse caso, os atendimentos serão realizados por prestadores que já fazem parte da rede, porém, a ANS precisa autorizar previamente esse tipo de exclusão.
Já os prestadores não hospitalares – consultórios, clínicas, laboratórios – só podem ser descredenciados se forem substituídos por outro equivalente. Não há necessidade de autorização, nem de comunicação à ANS, mas a operadora deve comunicar aos beneficiários através do seu site e da Central de Atendimento, com 30 dias de antecedência, e manter a informação disponível para consulta, por 180 dias.
A ANS se torna uma mediadora e reguladora do serviço, entretanto, não interfere na relação contratual entre a operadora e seus prestadores, pois a assinatura e a manutenção do contrato de prestação de serviços constituem acordo entre essas partes. Assim, não há como a ANS obrigá-las a manter o contrato, nem como impor às operadoras a “recontratação” de prestadores que já tenham sido excluídos do plano.
“É fundamental ressaltar que as operadoras são obrigadas a oferecer todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12, da Lei nº 9.656, de 1998, de acordo com a segmentação assistencial, área geográfica de abrangência e área de atuação do produto, dentro dos prazos definidos pela ANS, não sendo permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial”, pontua.
O número de redimensionamento de rede por redução envolve apenas prestadores de assistência hospitalar, e não clínicas e profissionais. Ainda segundo o balanço da ANS, 37 estabelecimentos de saúde pediram o descredenciamento para não atender mais em plano de saúde.
Reclamações
Os números de reclamações tendem a aumentar seguindo a quantidade de falta em operadores. Entre janeiro e abril de 2022, cerca de 419 reclamações foram feitas por beneficiários no canal de demandas da ANS. Comparado ao mesmo período deste ano, onde 528 foram instauradas, o aumento é de 26,1%.
O canal seria um dos principais meios de recebimento de demandas de usuários de planos de saúde e intermediação de conflitos entre beneficiários e operadoras por meio da NIP (Notificação de Intermediação Preliminar). Destes, 90% teriam resolutividade e não chegam a processos administrativos sancionadores.
Após registrada, a reclamação é enviada para operadora, que tem cinco dias úteis para resolver o problema nos casos de não garantia da cobertura assistencial e até 10 dias úteis em casos de demandas não assistenciais. Se o problema não for resolvido pela NIP, a Agência poderá abrir processo administrativo sancionador, que pode resultar na imposição de algumas sanções administrativas em face da operadora, destacando-se dentre elas a aplicação de multa pecuniária.
Reclamações sobre descredenciamento da rede afetam a todos os beneficiários que adquiriram o mesmo plano, assim, essas demandas têm um caráter coletivo. Isso significa que elas são criteriosamente analisadas por área técnica específica e a operadora poderá ser punida, caso seja comprovado que houve infração. Assim, as demandas que tratam exclusivamente sobre descredenciamento de rede não são passíveis de mediação, por isso, não passam pelo procedimento da NIP. Apenas quatro reclamações foram feitas em abril deste ano.
Descredenciamento das operadoras
O advogado Cleber Tejada, da Comissão de Saúde Suplementar da OAB-MS (Ordem dos Advogados do Brasil em Mato Grosso do Sul) explica que diversas razões justificam os médicos solicitarem o descredenciamento dos planos, principalmente a dificuldade em obter reajustes nos padrões que entendem necessários.
“A necessária obediência ao fluxo administrativo e operacional dos planos de saúde, o que por vezes é interpretado como burocrático e rígido; ou ainda pela necessidade de espaço na agenda para atendimentos particulares. Os casos mais comuns de judicialização guardam relação com a cobertura assistencial em tratamentos e medicamentos não contemplados pelo Rol da ANS. Atendimento em prestadores não credenciados ao plano. Reajustes de mensalidades”, pontua.
