Ao mês, o plano empresarial de saúde desconta R$ 400 na folha salarial de uma trabalhadora de Campo Grande, que preferiu não se identificar, enquanto em maio completa três meses esperando pelo encaixe de uma clínica que atende por plano de saúde. Segundo pacientes, o descredenciamento em massa de profissionais da área dificulta consultas e exames especializados.

Na grande maioria, os pacientes citam consultas remarcadas com especialistas como ginecologista, pediatra, endocrinologista e neurologista em falta. Sendo assim, o consumidor precisa aguardar em longas filas de espera.

“[Geralmente] a secretária orienta dizendo que a médica deixou de atender ou não tem horário para pacientes com plano. Será que paga pouco e por esse motivo deixa de atender? Estou esperando desde fevereiro e falam que não atende mais pelo meu plano, sendo que há um mês atendia. Não é um plano barato. Seria mais vantagem somente particular?”, questiona.

Depois de três cancelamentos causados pelo descredenciamento do profissional, outra paciente decidiu ingressar na justiça, com esperança de agilizar os exames de dermatologia, com uma espera de dois meses.

“Durante a pandemia o que mais se via era contratação de planos de saúde, agora, a queda no serviço faz a gente esperar por meses. Surgiu manchas no meu rosto e eu fiquei preocupada com câncer, o que foi descartado após exames, passei a ter consultas regulares na dermatologista, mas depois de duas consultas a secretária disse que a clínica não presta mais assistência por plano”.

Direitos do paciente

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determina que as operadoras de planos de saúde precisam dispor de rede assistencial capaz de garantir a assistência à saúde dos usuários e que quando há descredenciamento de algum prestador não hospitalar, é dever do plano de saúde substituir o profissional por um equivalente e mediante comunicação prévia no prazo de 30 dias.

“A ANS tem mantido entendimento da necessidade de substituição de um prestador por outro da mesma atividade, conforme registro do profissional no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde) e, no caso de atuação em consultório isolado, o plano deve promover a substituição, desde que o próximo tenha habilitação para exercer a mesma profissão, ou seja, médico por médico, psicólogo por psicólogo, etc. Quanto à comunicação, é válida a informação no portal eletrônico/corporativo da operadora”, reforça o advogado Cleber Tejada, da Comissão de Saúde Suplementar da OAB-MS (Ordem dos Advogados do Brasil em Mato Grosso do Sul).

Outro ponto é que é regulamentado tempo máximo de espera em fila para os atendimentos em:

  • consulta básica: pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até sete dias úteis;
  • consulta nas demais especialidades médicas: em até quatorze dias úteis;
  • consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até dez dias úteis;
  • consulta/sessão com nutricionista: em até dez dias úteis;
  • consulta/sessão com psicólogo: em até dez dias úteis;
  • consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até dez dias úteis;
  • consulta/sessão com fisioterapeuta: em até dez dias úteis;
  • consulta/sessão com enfermeiro obstetra ou obstetriz: em até dez dias úteis;
  • consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até sete dias úteis;
  • serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até três dias úteis.

“O paciente pode efetuar denúncia a ANS. Contudo, para abrir a reclamação, a ANS solicita o protocolo de atendimento, ou seja, é necessário que o paciente/beneficiário, procure solucionar o problema inicialmente com sua operadora antes de abrir uma denúncia na ANS”, pontua Tejada.

Prejuízo milionário anual

No fim de abril, a ANS divulgou os dados econômico-financeiros do 4º trimestre de 2022, onde aponta fechamento no setor no “zero a zero”. Operadoras exclusivamente odontológicas e médico-hospitalares registraram prejuízo anual de R$ 43,3 milhões e R$ 505,7 milhões, respectivamente, na receita efetiva de planos.

“Esse dado negativo é inédito: para as odontológicas significa R$ 1,29 de prejuízo a cada R$ 100 de receitas efetivas de seus planos; e para as médico-hospitalares R$ 0,22 centavos de prejuízo para cada R$ 100 de receitas efetivas de seus planos. Nessas modalidades, o prejuízo final foi puxado fortemente por grandes operadoras”.

A agência pontua que o setor sofre queda considerável desde 2021, especialmente dos médico-hospitalares, o que seria motivado por uma “ressaca pós-covid”, resultando em déficit operacional de R$ 11,5 bilhões — que subtrai das mensalidades e outras receitas operacionais os custos diretos da operação: eventos indenizáveis, despesas administrativas, despesas de comercialização e outras despesas operacionais.

Com isso, para compensar o resultado negativo, houve aumento das taxas de juros que remuneram as aplicações financeiras das operadoras. No concreto do mercado, as despesas assistenciais não apresentaram crescimento que justifique o aumento da sinistralidade. No entanto, as receitas advindas das mensalidades parecem estar estagnadas, especialmente nas grandes operadoras.