TJ mantém tratamento a usuária de plano de saúde em Campo Grande

Cassems terá que fornecer tratamento de rinite aguda

Por unanimidade, os desembargadores da 4ª Câmara Cível negaram provimento a agravo de instrumento interposto pela Cassems (Caixa de Assistência dos Servidores do Estado de Mato Grosso do Sul) contra sentença que antecipou os efeitos da tutela para fornecer todo o tratamento de imunoterapia prescrito pelo médico de usuária até ulterior decisão.

A operadora sustenta o não preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela requerida, especialmente a ausência de urgência que possa resultar em dano irreparável ou de difícil reparação, pois não há informação de que a usuária esteja hospitalizada ou com grave comprometimento da qualidade de vida em decorrência da doença, até porque convive com a enfermidade há tempos.

Adverte o dever de conceder vacina de qualquer espécie, porquanto excluída de cobertura pela legislação vigente, a teor do disposto na Resolução Normativa nº 338/13 – que fixou diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar, no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, artigo 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 e Enunciado nº 23 do CNJ.

De acordo com o processo, a usuária é portadora de rinite alérgica, doença classificada com o CID J30.3, e segurada do plano de saúde da associação-ré. Ajuizou ação de obrigação de fazer com o intuito de receber o tratamento médico de imunoterapia específica ou hipossensibilização, com aplicações via subcutânea de vacinas programadas para durar de novembro de 2014 a novembro de 2019. O juízo de primeiro grau deferiu a medida de urgência para determinar o custeio do tratamento, razão pela qual a ré recorre, requerendo a reforma da decisão.

A decisão

Para o relator do processo, o recurso não merece provimento, pois a favor da agravada está o fato de que o tratamento consta no Rol de Procedimentos da Resolução Normativa nº 338/2013, que constitui referência básica para cobertura assistencial mínima obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 (popularmente chamados de “planos regulamentados”), a previsão de cobertura no Anexo I – Procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares – “Planejamento Técnico da Imunoterapia Alérgeno-Específica”, não se desincumbindo a agravante de juntar os termos do plano contratado por G.F.G. que excluísse expressamente essa assertiva ou retirasse o direito de outro modo.

De acordo com o desembargador, no tocante ao dano irreparável ou de difícil reparação, a autora-agravada está muito mais vulnerável do que a associação-agravante, já que depende da autorização dela para a realizar o procedimento indicado para aliviar os sintomas derivados da rinite alérgica, da qual é portadora, sendo certo que, embora não comprometa a vida da agravada, se corretamente administrado pode melhorar a qualidade de sua saúde e bem-estar.

O relator explica ainda que tal procedimento é regulado pelo Conselho Federal de Medicina na Resolução nº 1.794/2006, e representa urgência, na medida em que sua eficiência depende da administração sistematizada dentro de determinado espaço de tempo, de acordo com a necessidade de cada paciente e observado pelo médico especialista, configurando eventual interrupção em prejuízo ao tratamento até o momento realizado. “Diante do exposto, nego provimento ao recurso”.

(Com informações do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul)