Plano de saúde é condenado a indenizar mãe e bebê em R$ 12 mil por negar cobertura médica

Uma empresa de plano de saúde foi condenada a pagar indenização de R$ 12 mil para uma mãe e seu filho, um recém-nascido em Dourados, 225 km de Campo Grande. A empresa se negou a cobrir as despesas da cirurgia e internação dos dois e família recorreu à Justiça.

Conforme o TJMS (Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul), a mãe da criança conta que em 31 de agosto de 2015 contratou o plano de saúde da empresa com os benefícios de assistência ambulatorial e de obstetrícia para o parto, para poder ter cobertura médico e hospitalar.

No dia 14 de abril de 2016, quando estava grávida de 8 meses, ela teve de ser internada com urgência, com fortes dores, quando foi diagnosticada com apendicite aguda.

No processo, a mulher alegou que os procedimentos não foram cobertos pelo plano de saúde e se quer o tratamento foi coberto pela empresa. Ela precisou ficar internada por um período pois o pós-cirúrgico tinha riscos de infecção. Enquanto o bebê permanecia entubado na UTI, sem previsão de alta hospitalar.

Desde então, a mulher afirma que os gastos com o hospital não foram pagos e que recebe cobranças frequentemente do hospital.

Outro lado

A empresa afirma que o contrato firmado com a cliente prevê expressamente um prazo de carência para a realização de internações e cirurgias com 300 dias de antecedência para procedimentos obstetrícios, alegando que a mulher estava dentro deste prazo.

No entanto, afirma que os fatos apresentados por ela não se encaixam nos critérios de urgência e emergência “descrito na Lei 9.656/98, cujo prazo de carência de 24 horas aplica-se apenas ao atendimento ambulatorial”.

Decisão

O juiz Rubens Witzel Filho, concluiu que a mulher tinha urgência nos procedimentos médicos, pois se tratava de uma situação de risco de vida para a mãe e filho, ou seja, a empresa deveria sim, de fato, cumprir com a lei por ela mesmo citada: Lei 9.656/98, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência ou emergência.

Assim, em sua decisão, o juiz concluiu que o plano de saúde agiu de maneira abusiva, negando a cobertura do atendimento à mãe e o filho.

“Delimitada a ilicitude e abusividade da conduta perpetrada pelo plano de saúde, o arcabouço fático probatório recomenda, ainda, o acolhimento da pretensão autoral em relação aos danos morais, pois o ocorrido obviamente superou os limites de um mero e cotidiano aborrecimento, ostentando gravidade suficiente para lesionar e afetar os valores íntimos do consumidor”.