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Plano de saúde é condenado por se recusar a pagar atendimentos a beneficiária

Beneficiária há 18 anos viu o plano de saúde negar atendimento 3 vezes  

Midiamax Publicado em 20/02/2015, às 18h23

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Beneficiária há 18 anos viu o plano de saúde negar atendimento 3 vezes

A Justiça julgou parcialmente procedente ação interposta por E.C.B de L. contra plano de saúde CASSI (Caixa de Assistência dos Funcionários do Branco do Brasil) do qual é beneficiaria desde 1997. A autora precisou de intervenções médicas e foi informada que o plano não as cobria, tendo que pagar pelo atendimento.

Em 2012 ela precisou de exame oftalmológico e o plano recusou-se a pagar. Segundo a requerente, a situação mais grave ocorreu em 2013, quando foi diagnosticada com câncer e precisava de exame detalhado (Pet-Scan), tendo que arcar novamente com o valor, cujo exame custou R$ 3.500. Após isso, houve necessidade de cirurgia, mas a administração do hospital disse não poder realizar o procedimento, pois o plano de saúde não cobria.

A autora, por fim, conseguiu a realização do procedimento, necessitando de punções no pós-operatório, que novamente a ré se recusou a arcar. Alega que todas as despesa que teve somam o valor de R$ 4.445, incluindo honorários advocatícios e pede para que sejam ressarcidos.

O plano de saúde pediu a improcedência da ação e, em caso de condenação, que os valores sejam limitados pela tabela geral de auxílio (TAG).

Na decisão, a juíza apontou que as alegações da ré baseiam-se na negativa de cobertura dos procedimentos utilizados pela autora nas cláusulas 6ª e 17ª do contrato entre as partes, que  tratam, respectivamente, dos serviços cobertos e não cobertos pelo plano de saúde.

No entanto, salienta a magistrada que o Código de Defesa do Consumidor assegura a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, bem como sobre os riscos que apresentem.

“Portanto, no caso há evidente desobediência ao dispositivo legal em comento, na medida em que as informações sobre os serviços contratados não foram prestadas de forma adequada. (…) Ressalte-se ainda que não há qualquer referência expressa no contrato entabulado entre as partes de exclusão de cobertura dos tratamentos cujo reembolso está sendo postulado”.

Quanto aos dados morais, apesar de todo o desgaste gerado à autora, a negativa da ré decorreu de interpretação do contrato firmado entre as partes e não de má-fé, não caracterizando dano moral. “Julgou parcialmente procedente a pretensão da autora para condenar a ré a restituir o valor de R$ 3.965,50, com correção monetária”.

(Com informações do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul)

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